Statines

Pourquoi traiter mon cholestérol?

En consultation, une question revient régulièrement : “Pourquoi on me donne un traitement pour le cholestérol alors que je n’ai pas de cholestérol?” ou encore “Selon les normes du laboratoire, je n’ai pas de cholestérol..”

 

Le besoin ou non d’un traitement pour le cholestérol dépend à la fois de votre taux habituel (qui peut être élevé ou non) mais aussi et surtout de la présence de certaines maladies ou facteurs de risque cardiovasculaire.

 

Il faut considérer 2 principales situations : la prévention primaire et la prévention secondaire.

 

A - Prévention primaire

Il s’agit d‘éviter la survenue d’un premier accident cardiovasculaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral…).

 

 

1 - Personnes apparemment en bonne santé (hors diabète, insuffisance rénale, hypercholestérolémie familiale sévère qui relèvent de recommandatations spécifiques même en prévention primaire).

Il existe des scores de risque intégrant différents paramètres dont l’âge et les autres facteurs de risque.

On utilise SCORE2 (version bas risque pour la France).

Ce score détermine le risque d’accident cardiovasculaire fatal ou non fatal à 10 ans (en % de personnes décédées ou atteinte d’une maladie cardiovasculaire dans une période de 10 ans).

Entre 50 et 69 ans, le haut risque c’est un risque d’évènement cardiovasculaire supérieur à 10% à 10 ans.

Score de risque de premier accident cardiovasculaire fatal ou non à 10 ans dans la population française apparemment en bonne santé.

Les personnes diabétiques, qui ont une insuffisance rénale ou une hypercholestérolémie familiale sévère relève de recommandations spécifiques.

risque cardiovasculaire SCORE 2

Le cholestérol LDL est un paramètre parmi d’autres.

Le risque de mortalité ou d’atteinte cardiovasculaire dépend également d’autres facteurs de risque (tabagisme, hypertension artérielle, âge, sexe…)

À noter que d’autres facteurs de risque ne sont pas inclus (surpoids, inactivité physique…) mais ont également un impact.

Pour le cholestérol, il existe une relation assez linéaire entre le taux de cholestérol LDL et le risque de maladie cardiovasculaire.

Néanmoins, l’association d’une hypercholestérolémie avec d’autres facteurs de risque majore nettement le risque d’événement cardiovasculaire. Ainsi, par exemple, un même taux de cholestérol expose à un risque plus élevé si l’on est fumeur et porteur d’une hypertension artérielle…

Cholestérol risque New England Journal of Medicine Lifetime Risks of Cardiovascular Disease NEJM

Tiré du New England Journal of Medecine. attained age : âge atteint / lifetime risk : risque la vie durant.

Par exemple, un patient de 55 ans, diabétique, hypertendu et/ou fumeur a 25 % de risque d’avoir un accident cardiovasculaire mortel ou non. L’objectif de LDL-cholestérol à atteindre sera très bas.
A l’inverse, un patient de 55 ans sans problème aura un risque < 10 % d’avoir eu un accident du même type arrivé à l’âge de 80 ans.

 

Ainsi le calcul du score SCORE2 ou SCORE2-OP (pour les plus de 70 ans) permettra de déterminer, au cas par cas, les objectifs de LDL cholestérol en fonction de la présence d’autres facteurs de risque : 

Ainsi, pour un même niveau de cholestérol, la personne pourra avoir : 

– aucun traitement

– un traitement réduisant de manière modérée son LDL-cholestérol

– un traitement visant à réduire de manière importante son LDL-cholestérol. 

B- Prévention secondaire

Il s’agit d’éviter la récidive d’un nouvel accident vasculaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artérite des membres…)

Ces personnes sont placées d’emblée dans un groupe à haut risque.

Le LDL-cholestérol doit être fortement réduit (< 0,55 g/l idéalement) chez tous les patients.

statine cholestérol

Primary/secondary prevention : prévention primaire/secondaire. Pour un niveau de LDL-cholestérol donné, le risque est plus important en prévention secondaire que primaire. Cet effet est d’autant plus marqué pour les taux de LDL cholestérol les plus hauts (observer la divergence entre les deux courbes, d’autant plus marquée que le LDL est élevé).

C- Ce qui détermine le taux de LDL-cholestérol?

Nous savons aujourd’hui que notre LDL cholestérol est déterminé à environ 80 à 90 % par notre génétique (production principalement nocturne de cholestérol par le foie).

Inversement, le LDL cholestérol n’est déterminé qu’à 10 à 20 % maximum par notre alimentation (les plus gros pourcentage 20 %, voire un peu plus, correspondent à des personnes faisant de grosses erreurs alimentaires).

Ainsi, à moins de faire de grosses erreurs alimentaires, on ne peut espérer une réduction de plus de 20 % de son taux de LDL cholestérol par un régime seul. 

Bien sûr, cela ne veut pas dire qu’il ne faut faire aucun effort alimentaire…

D- Comment baisser le taux de LDL-cholestérol ?

Dans la grande majorité des cas, il faut recourir à un traitement abaissant le LDL cholestérol. 

Ce traitement peut prendre différentes formes : 

– statine seule à plus ou moins forte dose ; 

– association ézétimibe/statine à plus ou moins fortes doses ; 

– ézétimibe seul

– anticorps anti PCSK9

L’association ézétimibe/statine est souvent prescrite d’emblée aux personnes les plus à risque (prévention secondaire ou prévention primaire chez les personnes les plus à risque).

Cette association permet aussi d’utiliser de plus faibles doses de statine si cette dernière est responsable d’effets secondaires. En effet, ces effets secondaires sont souvent dépendants de la dose utilisée.

Cette explication générale avait pour but de répondre à la question posée en début d’article : “pourquoi me donne t-on un médicament contre cholestérol alors que je n’ai pas de cholestérol selon les normes du laboratoire?”

Si votre cholestérol vous paraît normal et que vous avez un traitement (notamment une statine), c’est que votre médecin a jugé qu’il fallait vous protéger d’un accident vasculaire. Soit parce que vous en avez fait un, soit vous avez une maladie des artères ou que vous êtes à risque suffisamment élevé (par exemple diabétique à risque).

En résumé, plus le niveau de risque cardiovasculaire est haut, plus le niveau de LDL-cholestérol doit être bas ! Peu importe les “normes” du laboratoire. Dans certains cas, il faut “descendre” bas.

D’autres textes suivront pour expliquer plus en détail les objectifs de LDL cholestérol devant être atteints dans différentes situations en prévention primaire en fonction du niveau de risque cardiovasculaire et en prévention secondaire.