Statines : le point sur les effets secondaires musculaires
Nous disposons, depuis tout récemment, de nouvelles données sur les effets secondaires potentiellement attribuables aux statines.
Comme je l'ai détaillé dans un article précédent : statines (1), ces médicaments ont prouvé une efficacité sur la réduction de la mortalité et de la morbidité des patients ayant déjà eu une maladie cardiovasculaire pour un accident vasculaire cérébral, ainsi que chez des patients à haut risque de développer une telle maladie.
On a beaucoup parlé des effets secondaires de ces produits notamment au niveau musculaire.
Dans la pratique, on constate régulièrement que lorsqu'on arrête un traitement pour des douleurs musculaires, la statine n'était pas la cause des douleurs... alors qu'elle était rapidement incriminée comme responsable.
Paradoxalement, la crainte d'effets secondaires est importante chez les patients.
Cela n'est sûrement pas étranger au fait que cette famille de médicament a acquis une réputation sulfureuse liée à une désinformation menée par certains médias ainsi que par des experts auto proclamés sur internet..
Il fallait donc en savoir plus sur l'importance des effets secondaires musculaires.
C'est ce que c'est proposé de faire une publication récente dans la prestigieuse revue The Lancet a publié en août 2022 : une méta-analyse sur les effets musculaires des statines.
Une méta-analyse est un regroupement d'études pour augmenter la puissante statistique d'une comparaison (c'est à dire pour réduire au maximum l'effet du hasard dans une comparaison). Celle qui nous concerne a permis de grouper un peu plus de 154 000 patients, ce qui est considérable et permet de faciliter la mise en évidence de petites différences en limitant les fluctuations statistiques.
Certaines des études incluses dans cette méta analyse comparaient des patients recevant une statine et d'autre recevant un placebo, d'autre des patients recevant une statine à faible dose ou à forte dose.
Le principal résultat de cette étude est que plus de 90 % des troubles musculaires n'étaient pas attribuables à la statine puisqu'ils étaient autant presque présents chez les patients recevant un placebo au lieu d'une statine.Les troubles musculaires n'étaient expliqués par la statine que dans moins de 6-9% des cas selon la dose (patients prenant un dose faible ou fortes doses de statines). Les effets musculaires avérés étaient peu sévères.
La durée de traitement ne semblait pas intervenir dans la fréquence des effets secondaires. Et l'apparition d'effets plus d'un an après le début du traitement rendait improbable la responsabilité de la statine dans les effets musculaires constatés.
Il existe donc bel et bien un effet nocebo qui explique la plupart des troubles musculaires des patients sous statines : " la crainte d'un effet négatif peut conduire à la perception d'un effet négatif".
Cela avait déjà été mis en évidence par des études plus petit dont une menée par la société française de cardiologie. L'effet nocebo est l'inverse de l'effet placebo.
L'effet placebo, c'est une molécule inactive qui va avoir un effet favorable. L'effet nocebo, c'est au contraire une molécule inactive
Articles du site de l'INSERM à ce sujet : https://presse.inserm.fr/effet-placebo-effet-nocebo-aucun-effet-vraiment/44685/#:~:text=%C2%AB%20effet%20nocebo%20%C2%BB.-,On%20parle%20d'effet%20nocebo%20lorsque%20l'effet%20psychologique%20ou,effets%20d%C3%A9l%C3%A9t%C3%A8res%20pour%20l'individu.
Bref, pour certains patients, le traitement par statine sauve des vies pour un risque potentiel notamment musculaire relativement faible.... en particulier pour les patients ayant un suivi médical régulier et qui ne font pas d'automédication "sauvage" (source d'interactions et de modifications du métabolisme des médicaments).
Ci-dessous l'article scientique intégral en anglais.
métaanalyse du Lancet (en anglais)
En consultation, une question revient régulièrement : "Pourquoi on me donne un traitement pour le cholestérol alors que je n'ai pas de cholestérol?" ou encore "Selon les normes du laboratoire, je n'ai pas de cholestérol.."
Le besoin ou non d'un traitement pour le cholestérol dépend à la fois de votre taux habituel (qui peut être élevé ou non) mais aussi et surtout de la présence de certaines maladies ou facteurs de risque cardiovasculaire.
Il faut considérer 2 principales situations : la prévention primaire et la prévention secondaire.
A - Prévention primaire
Il s'agit d'éviter la survenue d'un premier accident cardiovasculaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral…).
1 - Personnes apparemment en bonne santé (hors diabète, insuffisance rénale, hypercholestérolémie familiale sévère qui relèvent de recommandatations spécifiques même en prévention primaire).
Il existe des scores de risque intégrant différents paramètres dont l'âge et les autres facteurs de risque.
On utilise SCORE2 (version bas risque pour la France).
Ce score détermine le risque d'accident cardiovasculaire fatal ou non fatal à 10 ans (en % de personnes décédées ou atteinte d'une maladie cardiovasculaire dans une période de 10 ans).
Entre 50 et 69 ans, le haut risque c'est un risque d'évènement cardiovasculaire supérieur à 10% à 10 ans.
Score de risque de premier accident cardiovasculaire fatal ou non à 10 ans dans la population française apparemment en bonne santé.
Les personnes diabétiques, qui ont une insuffisance rénale ou une hypercholestérolémie familiale sévère relève de recommandations spécifiques.
Le cholestérol LDL est un paramètre parmi d'autres.
Le risque de mortalité ou d'atteinte cardiovasculaire dépend également d'autres facteurs de risque (tabagisme, hypertension artérielle, âge, sexe...)
À noter que d'autres facteurs de risque ne sont pas inclus (surpoids, inactivité physique...) mais ont également un impact.
Pour le cholestérol, il existe une relation assez linéaire entre le taux de cholestérol LDL et le risque de maladie cardiovasculaire.
Néanmoins, l'association d'une hypercholestérolémie avec d'autres facteurs de risque majore nettement le risque d'événement cardiovasculaire. Ainsi, par exemple, un même taux de cholestérol expose à un risque plus élevé si l'on est fumeur et porteur d'une hypertension artérielle...
Tiré du New England Journal of Medecine. attained age : âge atteint / lifetime risk : risque la vie durant.
Par exemple, un patient de 55 ans, diabétique, hypertendu et/ou fumeur a 25 % de risque d'avoir un accident cardiovasculaire mortel ou non. L'objectif de LDL-cholestérol à atteindre sera très bas. A l'inverse, un patient de 55 ans sans problème aura un risque < 10 % d'avoir eu un accident du même type arrivé à l'âge de 80 ans.
Ainsi le calcul du score SCORE2 ou SCORE2-OP (pour les plus de 70 ans) permettra de déterminer, au cas par cas, les objectifs de LDL cholestérol en fonction de la présence d'autres facteurs de risque :
Ainsi, pour un même niveau de cholestérol, la personne pourra avoir :
- aucun traitement
- un traitement réduisant de manière modérée son LDL-cholestérol
- un traitement visant à réduire de manière importante son LDL-cholestérol.
B- Prévention secondaire
Il s'agit d'éviter la récidive d'un nouvel accident vasculaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artérite des membres...)
Ces personnes sont placées d'emblée dans un groupe à haut risque.
Le LDL-cholestérol doit être fortement réduit (< 0,55 g/l idéalement) chez tous les patients.
Primary/secondary prevention : prévention primaire/secondaire. Pour un niveau de LDL-cholestérol donné, le risque est plus important en prévention secondaire que primaire. Cet effet est d'autant plus marqué pour les taux de LDL cholestérol les plus hauts (observer la divergence entre les deux courbes, d'autant plus marquée que le LDL est élevé).
C- Ce qui détermine le taux de LDL-cholestérol?
Nous savons aujourd'hui que notre LDL cholestérol est déterminé à environ 80 à 90 % par notre génétique (production principalement nocturne de cholestérol par le foie).
Inversement, le LDL cholestérol n'est déterminé qu'à 10 à 20 % maximum par notre alimentation (les plus gros pourcentage 20 %, voire un peu plus, correspondent à des personnes faisant de grosses erreurs alimentaires).
Ainsi, à moins de faire de grosses erreurs alimentaires, on ne peut espérer une réduction de plus de 20 % de son taux de LDL cholestérol par un régime seul.
Bien sûr, cela ne veut pas dire qu'il ne faut faire aucun effort alimentaire...
D- Comment baisser le taux de LDL-cholestérol ?
Dans la grande majorité des cas, il faut recourir à un traitement abaissant le LDL cholestérol.
Ce traitement peut prendre différentes formes :
- statine seule à plus ou moins forte dose ;
- association ézétimibe/statine à plus ou moins fortes doses ;
- ézétimibe seul
- anticorps anti PCSK9
L'association ézétimibe/statine est souvent prescrite d'emblée aux personnes les plus à risque (prévention secondaire ou prévention primaire chez les personnes les plus à risque).
Cette association permet aussi d'utiliser de plus faibles doses de statine si cette dernière est responsable d'effets secondaires. En effet, ces effets secondaires sont souvent dépendants de la dose utilisée.
Cette explication générale avait pour but de répondre à la question posée en début d'article : "pourquoi me donne t-on un médicament contre cholestérol alors que je n'ai pas de cholestérol selon les normes du laboratoire?"
Si votre cholestérol vous paraît normal et que vous avez un traitement (notamment une statine), c'est que votre médecin a jugé qu'il fallait vous protéger d'un accident vasculaire. Soit parce que vous en avez fait un, soit vous avez une maladie des artères ou que vous êtes à risque suffisamment élevé (par exemple diabétique à risque).
En résumé, plus le niveau de risque cardiovasculaire est haut, plus le niveau de LDL-cholestérol doit être bas ! Peu importe les "normes" du laboratoire. Dans certains cas, il faut "descendre" bas.
D'autres textes suivront pour expliquer plus en détail les objectifs de LDL cholestérol devant être atteints dans différentes situations en prévention primaire en fonction du niveau de risque cardiovasculaire et en prévention secondaire.
Un maladie plus générale qui ne concerne pas que le coeur
Aujourd'hui, les maladies cardiovasculaires représentent en France la 2e cause de mortalité juste après les cancers. Avant 2004, les maladies cardiovasculaire étaient la première cause de mortalité (le pronostic de cette maladie s'est amélioré au fil des décennies avec l'arrivée de nouveaux traitements médicamenteux ou interventionnels (stents, pontages…) mais aussi une meilleure prévention.
Néanmoins, il reste encore pas mal à faire dans le domaine de la prévention.
Causes des maladies cardiovasculaires
La structure des artères est dégradée par la formation d'athérome. Il s'agit d'une sorte de boue composée de cristaux de cholestérol et d'autres produits, plus ou moins dure (assez souvent associée à de la fibrose ou des calcifications).
Cet athérome se dépose par l'intérieur dans la paroi des artères qui s'épaissit au niveau des dépôts.
Comme le calibre du vaisseau est relativement fixe, si le dépôt est important dans une zone, cela conduit à un rétrécissement de la lumière de l'artère (là où peut s'écouler le flux sanguin) à ce niveau.
Mode d'évolution et de progression de la maladie
Mode chronique : obstruction progressive des artères par dépôt d'athérome.
En cas d'accumulation localisée importante et progressive, la lumière artérielle va se réduire de plus en plus. A ce moment , il va se produire une réduction progressive significative du flux sanguin dans la zone irrigués par cette artère.
Dans certaines situations, le déséquilibre entre l'apport de sang (et donc d'oxygène) et les besoins de l'organe ou du muscle irrigué (par cette artère à la lumière rétrécie), va conduire à une souffrance transitoire de l'organe ou du muscle. Cela survient principalement à l'effort lorsque le débit dans les artères doit augmenter pour fournir plus d'oxygène aux muscles en plein travail.
Cette souffrance se traduit habituellement par des symptômes (angine de poitrine en cas de rétrécissement coronaire, crampes dans la jambe en cas d'artérite des membres inférieurs...)
Au fur et à mesure que le rétrécissement de la lumière de l'artère devient plus sévère, des symptômes apparaissent pour des efforts de moins en moins importants car même dans ces situations un déséquilibre entre les apports et des besoins en oxygène va se produire en raison d'un débit insuffisant dans l'artère. Pour un même niveau de rétrécissement de la lumière de l'artère, les symptômes apparaissent pour des niveau d'effort similaire.
Dans certaines situations (diabète), les symptômes peuvent manquer notamment en cas d'atteinte coronaire.
Dans ce mode chronique, les manifestations cliniques apparaissent progressivement. Le traitement des patients dans ce mode chronique repose sur les médicaments et sur la modification éventuelle de l'hygiène de vie.
Mode aigu : obstruction rapide des artères par thrombose (infarctus)
Dans ce cas, l'obstruction artérielle apparaît plus rapidement en raison de la formation d'un thrombus (caillot) principalement plaquettaire.
Ce thrombus se forme quand la surface interne de l'artère est lésée. Cela survient surtout sur des artères déjà malades ayant des dépôts d'athérome. On parle principalement de rupture de plaque d'athérome.
La rupture de plaque d'athérome est souvent lié à un stress mécanique sur une paroi artérielle fragilisée. Elle est assez souvent déclenchée par un effort physique intense.
La mise à nu de ces dépôts d'athérome par lésion de la surface interne de l'artère augmente fortement le risque de formation d'un thrombus.
Parfois ce thrombus obstrue totalement la lumière de l'artère et être responsable d'une ischémie critique de la zone d'organe aux deux muscles dépendante de cette artère obstruée. Si l'artère reste totalement obstruée, une destruction des tissus dépendant de son irrigation se produit alors souvent. C'est l'infarctus du myocarde.
Voici un schéma et une video (explications en anglais, mais déjà détaillées dans le texte ci-dessus > mode muet) illustrant la rupture de plaque et la thrombose (caillot).
https://youtube.com/watch?v=flJsXOMhuK0
Dans ce cas, il faut utiliser des traitements visant à désobstruer cette artère par exemple (coronarographie en urgence compte cadre d'un infarctus "syndrome coronarien aigu ST +"
Ce thrombus peut obstruer partiellement la lumière de l'artère. Dans ce cas, il existe une souffrance partielle des tissus irrigués par cette artère. Il faut dans ce cas obtenir l'arrêt de la progression de la thrombose puis sa régression, principalement par différents traitements antiagrégants plaquettaires, des statines...
En cas de "syndrome coronarien aigu ST -", les plus courants, on réalise une coronarographie si on a la preuve qu'un infarctus même minime s'est produit (cela se traduit par une élévation de la troponine).
Dans ce mode aigu, les manifestations cliniques apparaissent assez brutalement suite à la constitution d'une thrombose artérielle plus ou moins obstructive. Le traitement repose sur une intervention médicamenteuse agressive voire l'utilisation de techniques invasives notamment la coronarographie et l'angioplastie coronaire dans le cadre des infarctus et des syndromes coronariens aigus (video ci-dessous).
https://youtube.com/watch?v=p3z9FLYijrQ
Types de maladies cardiovasculaires : une maladie qui concerne presque toutes les artères
ll existe plusieurs types de maladies cardiovasculaires :
- cardiopathie ischémique comprenant des infarctus du myocarde, syndrome coronaire aigu, syndrome coronaire chronique en cas d'atteinte des artères coronaires
- accidents vasculaires cérébraux ischémiques en cas d'atteinte des artères cérébrales ou des artères du cou irriguant le cerveau (carotides internes, artères vertébrales).
- artériopathie oblitérante des membres inférieurs en cas d'atteinte des artères des membres inférieurs.
- atteinte d'autres artères (artères rénales, artères digestives…)
Nous verrons dans d'autres articles les facteurs et situations à risque dans la maladie athéromateuse, les traitement utilisés et le mesures préventives.
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